Campamento de Verano para niños Asmáticos

Desde SCLM organizamos y promocionamos unos campamentos que año tras año ayudan a cientos de familias y niños para controlar, convivir y disfrutar de su día a día.

Pasos

Paso1: Envianos el formulario

Paso 2: Realiza una transferencia:

Paso 3: Descarga y rellena la siguiente autorización.

Paso 4: Envíanos el justificante de ingreso y la autorización a campamentos@smclm.com

Datos de pago

Transferencia de 175 Euros a la Cuenta de Banco Sabadell:

IBAN Entidad Oficina Dígito Control Cuenta
ES69 0081 0257 08 000129 9133

NOTA: La SMCLM financia con 100 Euros a los niños de sus dos Comunidades Autónomas, pero si vienen de otras Comunidades Autónomas, deberán pagar la cuota completa de 275 Euros

Datos del niñ@

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento

Edad

Dirección

Calle

Nº

Portal

Piso

Población

Provincia

Código Postal

Datos de Contacto

Teléfono de casa

Correo electrónico

Nombre del padre

Teléfono(s) trabajo padre

Nombre de la madre

Teléfono(s) trabajo madre

En caso de no localizar a los padres avisar a (indicar nombre y Telf.):

Preguntas

¿Ha estado antes en este campamento?
SiNo

¿Cuántos años? (si has estado antes en este campamento, contesta a esta pregunta)

¿Ha estado antes en otros campamentos?
SiNo

Médico remitente

Hospital

¿Envía copia del informe del alergólogo de menos de 1 año de antigüedad?
SiNo

¿Hay alguna diferencia entre el tratamiento prescrito en el informe y el que actualmente está tomando el niño?

¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento? (Específica alergias y medicamentos)

¿Padece alguna otra enfermedad importante?

Si sigue algún tratamiento además del propio del asma. Indique dosis y vía administración.
Indique cualquier costumbre o hábito del niño/a que considere importante que conozcan los médicos o monitores (por ejemplo, trastornos del sueño, de conducta, miedos, vómitos, etc.)

He leído y acepto la Política de Protección de Datos.